様式第1号(第2条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受付印
(第1面)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保育支給認定申請書　兼　保育施設入所申込書	（施設型給付費・地域型保育給付費等）	

宇検村長　殿	［注意］
1．「保育所入所について」を読んでから記入してください。
2．太線枠内のみを記入してください。裏面も記入してください。	　	
		年　　　　月　　　日	
保護者	現住所	宇検村	連絡先	父携帯	
				母携帯	
	氏名	印　　　		自宅	
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。
　申請に係る小学校就学前の子ども	(ふりがな)
氏名	生年月日	年齢	性別	
	(　　　　　　　　　　　　)	年　　　　月　　　　日	歳	男・女	
認定者番号	※既に支給認定を受けている場合に記入してください。　　　　	
　保育の希望の有無(※)
いずれかに○をしてください	なし：	(1号認定)	・幼稚園等の利用を希望する場合(保育所等と併願の場合を除く)	
	あり：	(2号認定)
(3号認定)	・保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合(幼稚園等と併願の場合を含む)	
　　(※)　「有」を○で囲んだ場合は①～⑥に、「無」を○で囲んだ場合は①、③及び⑤に必要事項を記入してください。
①利用を希望する期間及び施設(事業者)名
利用を希望する期間	　　　　　年　　　　月　　　　日　から　　　　　　年　　　　月　　　　日	
順位	施設種別	施設名	希望理由	
第1希望	保育所		　	
②保育の利用を必要とする理由等
　　保育所等において保育の利用を希望する場合に必要とする理由を全て記入してください。
　保育の利用を必要と
する理由	　	□就労(　　時間／月　又は　　時間／週)　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等
□災害復旧　□求職活動　□就学　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　	□就労(　　時間／月　又は　　時間／週)　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等
□災害復旧　□求職活動　□就学　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
希望する利用時間	利用曜日を◯囲み	利用時間	
	月　　火　　水　　木　　金　　土	短時間　・　標準時間　　　時　　　分　から　　　時　　　分　まで	

※保育所を希望される方の保育料の納入方法	現金・口座振替	※口座振替をご希望される方は、別途口座振替依頼書を金融機関へ提出してください。	
※担当課　記入
認定の可否	認定者番号	認定区分	入所の可否	入所期間	入所施設名	

可　　否
（否とする理由）		
1号　　2号　　3号

標準時間　　短時間	
可　否
（否とする理由）	自
    .    .    
至
　　.    .	

(第2面)
③世帯の状況
区分	児童との続柄	氏名	生年月日	性別	勤務先
(職業又は学校名等)	備考	
入所児童の世帯員	父	　	・　　・	男	
(電話　　　　　　　　)	　	
	母	　	・　　・	女	
(電話　　　　　　　　)	　	
	　	　	・　　・	男・女	　	　	
	　	　	・　　・	男・女	　	　	
	　	　	・　　・	男・女	　	　	
	　	　	・　　・	男・女	　	　	
生活保護の適用の有無	1　適用なし　2　適用あり　(　　　年　　　月　　　日保護開始)	
在宅障がい者の有無	1　なし　　　2　あり　　　(氏名　　　　　　　　　　　　　　)	
ひとり親世帯等	児童扶養手当　受給中・申請中(　　　年　　　月　　　日　申請)	
④祖父母の状況
父方	住所　　　※同居の場合、住所は不要です。電話(　　　　　　　　　)
	祖父氏名　　　　　　　同居・別居	
		祖母氏名　　　　　　　同居・別居	
母方	住所　　　※同居の場合、住所は不要です。電話(　　　　　　　　　)
	祖父氏名　　　　　　　同居・別居	
		祖母氏名　　　　　　　同居・別居	
⑤税情報等の提供及び利用者負担額未納時の連絡に当たっての署名欄
①　市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に市町村民税の情報(同一世帯者を含む)及び世帯情報を閲覧すること、及びその情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
②　毎月の利用者負担額は、当該月の翌月５日(末日が日曜・祝日または金融機関が定める休業日に当たる場合は、その翌日)までに納入します。なお、利用者負担額を滞納した場合は、④に記載した祖父母に連絡しても異議申し立てしません。
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　	
⑥児童の健康状態
健康状態で該当する番号に○をつけてください	
　1　健康	　2　虚弱	　3　障がいあり	・身障手帳　記号番号　(　　　)　(　　　　級)
・療育手帳　記号番号　(　　　)　(判定　　　)
・特別児童扶養手当　記号番号(　　)　(　　級)	
［障がいありの場合は、その状況を具体的に記入してください。なお、児童発達支援施設等を利用している場合は、施設名を記入してください。］
	
既往歴(今までにかかった病気を記入してください。)

	入院の経験
なし・あり	(病名：　　　　　　　)
(年齢：　　歳　　か月)	
食物アレルギー	なし	・まだ食べていない	・あり	【牛乳・卵・小麦・そば・大豆
　・その他(　　　　　　　　　　)】	
気管支喘息	なし　・　あり	アトピー性皮膚炎	なし　・　あり	
アレルギー性結膜炎	なし　・　あり	アレルギー性鼻炎	なし　・　あり	
常時内服している薬
　なし・あり【具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】	
その他