様式第1号(第5条関係)

生ごみ処理機購入費補助金交付申請書

年　　月　　日

　宇検村長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
(世帯主)氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　宇検村生ごみ処理機購入費補助金交付要綱第5条の規定により、次のとおり申請します。なお、購入費補助金交付審査のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料を照会し、及び閲覧することを承諾します。

処理機の内容	メーカー	　	
	名称・型式	　	
	容量・処理能力	　	
購入年月日	　　　　年　　　月　　　日	
購入金額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
購入店等名	　	
添付書類	経費の支出を証する書類・設置状況写真	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先	銀行
信用組合
農協	本店
支店
支所	
	普通・当座	番号	
		　	
	フリガナ	　	
	名義人	　	
備考