令和　　年　　月　　日　　
　　　宇検村長　　　　　殿
家族介護用品支給申請書
　　家族介護用品支給事業実施要綱に基づき、介護用品の支給を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
申請者	住所	電話番号　　　　	
	氏名	印　　　　	
	生年月日	年　　月　　日（　　歳）性別　男・女	
	在宅高齢者
との続柄		
	世帯に対する前年
市町村民税課税状況		
在宅の要介護高齢者	氏名		
	生年月日	年　　月　　日（　　歳）性別　男・女	
	要介護認定結果	　　　要介護度　４　・　５	
	認定年月日	令和　　年　　月　　日	
	介護保険により受けているサービス		
希望する
介護用品	紙おむつ　　尿取りパット　　　　使い捨て手袋
清拭剤　　　ドライシャンプー　　その他（　　　　　　　　　　）
　　　　　　（希望する品目に○印をして下さい。）	
希望支給
期間	１ケ月　　２ケ月　　３ケ月　　４ケ月　　５ケ月　　６ケ月	
令和　年度における
支給の有無	　有（　　月～　　月）　・　無